我省普通門診報銷待遇已覆蓋1087家醫(yī)療機構
6月底前實現(xiàn)每市縣至少有一家醫(yī)保定點藥店
“治療牙髓炎，醫(yī)療費2300元，報銷了1100元，太好了！”近日，�？谑忻顸S先生在就醫(yī)后享受了報銷政策，連聲稱贊，醫(yī)保政策越來越惠民。
今年1月1日起，海南實施職工基本醫(yī)療保險普通門診共濟保障政策，也就是說，參保人在醫(yī)院普通門診就診的費用也可以報銷。隨著政策的實施，也有不少參保人存在疑問，哪些門診費用可以報銷？怎么報銷？報銷多少錢怎么算？4月14日，新海南·問政海南會客廳邀請海南省社會保險服務中心(醫(yī)療保險服務中心)醫(yī)療保險處副處長竇建鋒做客直播，解讀普通門診報銷的相關政策和報銷方式。
□新海南客戶端、南海網(wǎng)、南國都市報記者 譚琦
普通門診報銷待遇覆蓋
全省1087家醫(yī)療機構
據(jù)竇建鋒介紹，去年4月，國務院辦公廳出臺了《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)，提出要改革職工基本醫(yī)保個人賬戶，建立健全職工基本醫(yī)療保險共濟保障機制，將職工普通門診醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷。
海南省依據(jù)上述《指導意見》，出臺了《普通門診共濟保障管理辦法》和《個人賬戶管理辦法》，對普通門診共濟保障管理和個人賬戶管理進行規(guī)范。
“以前職工醫(yī)�？梢詧箐N住院、門診慢特病的醫(yī)療費用，但職工多發(fā)病、常見病普通門診沒有納入保障范圍�，F(xiàn)在，像感冒發(fā)燒這樣的小病小痛看門診也可以報銷了。”竇建鋒說，兩個管理辦法出臺后，填補了門診報銷的空白，職工普通門診費用報銷實現(xiàn)從無到有，進一步完善了海南基本醫(yī)療保險制度和政策體系。
據(jù)省社會保險服務中心統(tǒng)計，截至今年3月底，全省共有51萬人次享受了普通門診報銷待遇，醫(yī)�；鹄塾媹箐N4503萬元，普通門診醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算覆蓋了全省1087家醫(yī)療機構，全省630家定點醫(yī)療機構開通了個人賬戶使用功能，患者可以使用個人賬戶資金支付個人負擔的醫(yī)療費用。
醫(yī)院級別越低，報銷比例越高
“只要是參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的參保人員，就可以按規(guī)定報銷普通門診醫(yī)療費用，參保繳費后即可報銷�！备]建鋒介紹，在職人員每年最高可以報銷1500元，根據(jù)連續(xù)繳費時間，連續(xù)繳費滿6個月的參保人員，可以享受足額報銷比例；不滿6個月的，按現(xiàn)行標準的30%報銷。退休人員每年最高可以報銷2000元。
值得關注的是，普通門診的報銷政策對門診報銷起付標準和報銷比例實施差異化管理。三級醫(yī)院起付線為100元，報銷比例50%；二級醫(yī)院起付線為50元、報銷比例60%；一級醫(yī)院起付線為10元，報銷比例70%。
“也就是說，醫(yī)院級別越低，起付線越低，報銷比例越高。”竇建鋒解釋道，普通門診按照醫(yī)院不同級別設置不同的起付線和報銷比例，這樣做主要是為了促進分級診療，通過價格區(qū)分，引導大家就近就醫(yī)，同時促進病人按照病情的輕、重、緩、急分流看病，實現(xiàn)小病小醫(yī)院、大病大醫(yī)院。
全省229家醫(yī)院
開通普通門診跨省結算
外省參保人在海南普通門診就醫(yī)，可以享受政策嗎？
答案是肯定的�！澳壳埃Ｄ弦验_通229家普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)院，外省參保人符合條件的可以在海南直接聯(lián)網(wǎng)結算�！备]建鋒提醒，因各省政策不一樣，外省參保人如何在海南報銷普通門診費用還需咨詢參保地醫(yī)保中心。
在海南參保后，在外省普通門診就醫(yī)可以報銷嗎？“海南省的參保人在外省看普通門診需要進行異地就醫(yī)備案，同時需咨詢外省就醫(yī)醫(yī)院是否是普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)院，如果是，那么就可以在外省醫(yī)院直接報銷結算�！备]建鋒說，如果外省就醫(yī)醫(yī)院尚未開通普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)結算，患者可持發(fā)票、費用明細清單、門診病歷或疾病證明書材料回海南省醫(yī)保中心手工報銷。
此外，竇建鋒提醒參保人，在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用，不能報銷。辨別是否是醫(yī)保定點醫(yī)療機構可以通過醫(yī)院懸掛的標識牌進行區(qū)分，每個醫(yī)保定點醫(yī)療機構都懸掛有醫(yī)保部門頒發(fā)的“醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構”標識牌。
特殊情況不能聯(lián)網(wǎng)結算報銷的，可聯(lián)系參保地醫(yī)保中心查明原因，并可自費用發(fā)生之日起2年內持醫(yī)療票據(jù)、醫(yī)療費用明細清單、門診病歷或疾病證明書等相關材料到參保地醫(yī)保中心申請報銷。
630家醫(yī)療機構
實現(xiàn)個人賬戶聯(lián)網(wǎng)結算
參保人的個人賬戶不僅可以在定點醫(yī)院使用，未來還可以在定點藥店使用。
“截至目前，全省已有630家醫(yī)療機構實現(xiàn)個人賬戶的聯(lián)網(wǎng)結算，基本實現(xiàn)了全省區(qū)域全覆蓋�！备]建鋒說，參保人就醫(yī)時，門診報銷后自費部分可以選擇用社�？ㄡt(yī)保個賬專區(qū)資金進行結算，門診報銷和個人賬戶支付后，如果仍不足以支付醫(yī)療費用中個人負擔的部分，患者需要另行支付剩余的金額。
“海南原來沒有醫(yī)保定點藥店，今年出臺了新政策，我們各級醫(yī)保中心正在抓緊將符合條件的藥店納入醫(yī)保定點范圍�！备]建鋒透露，海南省社會保險服務中心預計在6月底前實現(xiàn)每個市縣至少一家定點藥店的目標，確定定點藥店并系統(tǒng)聯(lián)通后，將第一時間進行公布，隨即可開通個人賬戶在定點藥店的使用。
醫(yī)保個賬可以建立親情賬戶
此外，針對醫(yī)保的個人賬戶，海南還推出了親情賬戶，是對個人賬戶管理特別推出的一項便民舉措。
“參保人可以在國家醫(yī)保App或海南醫(yī)保App上申請將本人的配偶、父母、子女納入親情賬戶，互相綁定后，親情賬戶里的人員就可以互相使用個人賬戶里的錢�！备]建鋒說，此舉能最大限度地提高個人賬戶資金的使用效率，解決了一家人有的個人賬戶錢不夠用、有的個人賬戶積累較多的問題，目前該系統(tǒng)正在開發(fā)中。
竇建鋒表示，目前零售藥店尚未納入醫(yī)保定點范圍，普通門診就診報銷還有些不順暢，個人賬戶計發(fā)還有個別人遺漏，目前正在抓緊改進，積極推進解決。
熱點問題答疑
網(wǎng)友提問：我去年已經(jīng)退休了，但退休人員基本醫(yī)療保險累計繳費年限只有22年，那我可以享受什么樣的門診報銷待遇呢？
答：退休人員基本醫(yī)療保險累計繳費年限未達到《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》規(guī)定的，每減少一年，普通門診統(tǒng)籌基金支付比例降低3%。
舉個例子：張阿姨退休后醫(yī)療保險累計繳費年限是22年，如果她到一級醫(yī)院普通門診就醫(yī)，因為距離足額報銷繳費年限25年少3年，報銷比例降低9%，在一級醫(yī)院普通門診報銷比例就是70%×91%=63.7%。其他等級醫(yī)院的報銷比例依此類推。
網(wǎng)友提問：不同級別醫(yī)院門診看病的起付線是否可以累加？報銷費用怎么算？
答：不同級別醫(yī)院門診看病的起付線是可以累加的，一級醫(yī)院已經(jīng)支付的起付線，可以計算到二級醫(yī)院的起付線里面。
舉個例子：張三今年第一次看普通門診，他選擇去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，屬于一級及以下定點醫(yī)療機構，醫(yī)療總費用花費了30元，由于是年度第一次看病，所以這次普通門診起付標準10元，由張三自付。起付標準以上、年度累計最高支付標準以下的費用20元納入報銷范圍，一級醫(yī)院報銷比例為70%，也就是本次就醫(yī)可以報銷金額為20×70%=14元。如果張三再去二級醫(yī)院，由于已在一級醫(yī)院支付了10元起付線，二級醫(yī)院普通門診就醫(yī)只需要再付40元起付線后就可以報銷。
網(wǎng)友提問：如何判斷我的醫(yī)療費是否可以報銷？
答：因疾病而開展的門診檢查、治療等產(chǎn)生的費用均可以納入醫(yī)保報銷范圍。
舉個例子：如果患者因為胃炎等疾病治療需要檢查產(chǎn)生的醫(yī)療費用，可以納入普通門診報銷范圍，手續(xù)上需要門診醫(yī)生開具檢查單，說明具體癥狀就可以報銷。如果是健康體檢需要開具胃鏡檢查的，不可以報銷。
再說種植牙問題。種植牙屬于齒缺損方面的美容類醫(yī)療項目，目前美容類項目醫(yī)療費用尚未納入醫(yī)保報銷范圍，參保人種植牙不能報銷。但口腔疾病治療可以納入報銷范圍。
