讓部分晚期肺癌患者生存率提高6倍，免疫治療是何原理

　　■王佳蕾

　　長(zhǎng)期以來(lái)，肺癌一直是全球發(fā)病率、死亡率居高不下的癌種。絕大多數(shù)的肺癌患者往往早期無(wú)明顯癥狀，到發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期，錯(cuò)過(guò)了手術(shù)機(jī)會(huì)。近些年，隨著更多靶向藥物、免疫治療藥物的問(wèn)世，晚期肺癌的總體治療效果得到了質(zhì)的提升，我們正在不斷接近“癌癥慢病化”的臨床目標(biāo)。

　　影響肺癌治療方案的因素

　　說(shuō)肺癌治療，首先得簡(jiǎn)單說(shuō)說(shuō)影響肺癌治療方案的因素。

　　從病理分型上，肺癌可分為非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)和小細(xì)胞肺癌(SCLC)。其中，非小細(xì)胞肺癌占80-85%，小細(xì)胞肺癌占15-20%。而非小細(xì)胞肺癌根據(jù)其特點(diǎn)和治療措施的區(qū)別，又可進(jìn)一步細(xì)分為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和大細(xì)胞癌。簡(jiǎn)言之，病理分型是“定性”，告訴我們是哪種肺癌。

　　臨床分期是根據(jù)TNM分期系統(tǒng)“打分”得來(lái)，T指原發(fā)病灶，N指區(qū)域淋巴結(jié)受累情況，M指腫瘤有沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。每一種腫瘤的TNM分期系統(tǒng)各不相同，TNM分期中T、N、M確定后，就可以得出相應(yīng)的總分期，即我們時(shí)常聽(tīng)到的I期、II期、III期、IV期等。所以，臨床分期是衡量患者體內(nèi)腫瘤的發(fā)展程度。

　　不同的肺癌患者的治療方案可能有很大區(qū)別，影響肺癌治療方案的因素主要是病理分型和臨床分期。通過(guò)免疫組化、基因檢測(cè)等方式，我們能實(shí)現(xiàn)“定性”；通過(guò)胸部CT、腹部CT、骨掃描、腦部核磁共振或最新的PET-CT，我們能實(shí)現(xiàn)肺癌的“定量”診斷。

　　當(dāng)然，除了病理分型和臨床分期，影響肺癌治療方案的因素還有很多，比如患者的既往病史(有沒(méi)有治療禁忌)、一般身體情況(能接受的治療強(qiáng)度)、經(jīng)濟(jì)情況(有沒(méi)有醫(yī)保、是否能承擔(dān)這類治療費(fèi))以及患者心理狀況(治療意愿)，異地就醫(yī)便捷性等。所以，能不能手術(shù)、能不能用靶向藥、可不可以用免疫這些問(wèn)題不能一概而論，必須視患者具體情況決定。

　　當(dāng)前腫瘤免疫治療分四大類

　　提起免疫治療，很多人誤認(rèn)為就是提高身體免疫力，免疫治療遠(yuǎn)不是這么簡(jiǎn)單！正常情況下，我們的免疫系統(tǒng)可以識(shí)別、并清除體內(nèi)的“異己分子”，比如腫瘤細(xì)胞。但狡猾的腫瘤細(xì)胞能采取一些手段，使人體的免疫系統(tǒng)受到抑制，從而不能正常地殺傷腫瘤細(xì)胞。

　　打個(gè)比方，免疫系統(tǒng)就是看家護(hù)院的大狼狗，腫瘤細(xì)胞會(huì)想方設(shè)法讓大狼狗失去看門(mén)的能力，而免疫治療就是要讓大狼狗保持活力，保持看家護(hù)院的能力。

　　目前，腫瘤的免疫治療分四大類：免疫檢查點(diǎn)抑制劑、腫瘤疫苗、細(xì)胞免疫治療以及非特異性免疫調(diào)節(jié)劑。在肺癌治療中經(jīng)常聽(tīng)到的PD-1、PD-L1就是屬于免疫檢查點(diǎn)抑制劑。

　　2018年，諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予兩位免疫學(xué)家——美國(guó)的詹姆斯·艾利森和日本的本庶佑，以表彰他們?cè)诎┌Y免疫治療方面作出的貢獻(xiàn)。100多年來(lái)，科學(xué)家們一直試圖將免疫系統(tǒng)整合到癌癥治療中，但在這兩位諾貝爾醫(yī)獎(jiǎng)獲得者得出這些發(fā)現(xiàn)前，相關(guān)的臨床研究進(jìn)展一直較為緩慢�，F(xiàn)在，免疫檢查點(diǎn)抑制劑使癌癥治療取得了革命性突破，免疫治療的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。

　　多少患者可適用免疫治療？

　　患者經(jīng)常會(huì)問(wèn)，既然免疫治療這么好，那么我能不能用免疫治療？

　　其實(shí)，與影響肺癌治療方案的因素一樣，對(duì)于能不能用免疫治療，同樣也是具體問(wèn)題具體分析。免疫治療可采用的方案有很多，既有免疫單藥，也可以聯(lián)合化療、聯(lián)合靶向，或者雙免聯(lián)合。

　　對(duì)肺癌患者而言，免疫治療常見(jiàn)于晚期患者的治療方案，不過(guò)已有晚期往前線推進(jìn)的趨勢(shì)。一位晚期肺癌患者，如果有突變靶點(diǎn)、且有可及的靶向藥，那往往是采用靶向治療的，也就是所謂的“有靶打靶”。要是沒(méi)有基因突變，那么可以考慮“化療+/-免疫”。對(duì)于PD-L1檢測(cè)強(qiáng)陽(yáng)性(50%+)的肺癌患者晚期初治方案選擇上，甚至可以考慮免疫單藥治療。PD-L1弱陽(yáng)性或陰性患者一般以聯(lián)合治療為主。

　　除了考慮疾病本身，在使用免疫治療時(shí)，我們還應(yīng)考慮藥物適應(yīng)癥問(wèn)題、患者身體情況(肝腎功能、心功能、是否有自身免疫性疾病)等。

　　目前，免疫治療以靜脈注射的方式為主，一次一個(gè)小時(shí)以內(nèi)，最近也研發(fā)出了皮下注射的方式，總體而言是比較方便的。PD-1用藥周期一般為每二周或三周用藥，四周用藥乃至更長(zhǎng)的周期也在研究探索中。

　　免疫治療對(duì)提高癌癥患者生存率具有積極作用。在化療時(shí)代，晚期肺癌患者五年生存率極低，僅5%左右。而已有數(shù)據(jù)顯示，部分類型的肺癌患者采用免疫治療，其五年生存率可高達(dá)31.9%，足足提高了6倍！

　　所謂“是藥三分毒”，免疫治療也是有不良反應(yīng)的，主要包括皮膚毒性、內(nèi)分泌毒性、胃腸毒性以及肝臟毒性等，而且可能發(fā)生在身體任何部位。不過(guò)，與靶向治療和化療相比，免疫治療不良反應(yīng)的發(fā)生概率相對(duì)較低，總體安全。而且，通過(guò)密切的檢測(cè)和及時(shí)的干預(yù)，以及現(xiàn)在多學(xué)科的強(qiáng)大力量，絕大部分不良反應(yīng)都能得到很好的控制，所以也不必過(guò)分擔(dān)心，更不能“因噎廢食”。

　　抗癌是一場(chǎng)持久戰(zhàn)，不僅需要合理有效的治療手段，也需要患者積極樂(lè)觀的心態(tài)。隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，醫(yī)生現(xiàn)在手上的武器更豐富，也更先進(jìn)，相信在不久的將來(lái)，肺癌能像普通的慢性病一樣，不再是讓人談之色變的健康殺手。

　　(作者為復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科主任、復(fù)旦大學(xué)胸部腫瘤研究所副所長(zhǎng))