■ 本報(bào)記者 彭青林
在這個(gè)寒冷的冬天，一項(xiàng)新推出的醫(yī)保政策溫暖人心：自2021年1月1日起，《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)施辦法(試行)》開(kāi)始實(shí)施；1月4日起，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助惠民政策正式落地，首位享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例相較以前提高了約10%。
政府為百姓看大病、慢病省錢(qián)，政策的實(shí)惠、好處讓人實(shí)實(shí)在在看得見(jiàn)。對(duì)廣大城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保參�；颊邅�(lái)說(shuō)，如何進(jìn)一步用好這項(xiàng)“暖心之策”？海南日?qǐng)?bào)記者邀請(qǐng)省社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心(醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心)有關(guān)負(fù)責(zé)人，對(duì)該政策在具體操作層面作了進(jìn)一步解讀。
問(wèn)：享受補(bǔ)助有什么條件？
答：主要有3方面特點(diǎn)：一是已經(jīng)參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)并且能夠正常享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)待遇的參保人就可享受補(bǔ)助；二是參保人員不分在職和退休，不分企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)、靈活就業(yè)一律享受；三是一個(gè)自然年度內(nèi)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付(不含應(yīng)自費(fèi)的費(fèi)用)超過(guò)6000元就可以開(kāi)始享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。
問(wèn)：自付6000元以上怎樣報(bào)銷(xiāo)？
答：對(duì)自付費(fèi)用實(shí)行一個(gè)自然年度內(nèi)“累計(jì)計(jì)算、分段補(bǔ)助、按次結(jié)算”。
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院、門(mén)診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人單次或累計(jì)支付超過(guò)6000元以上部分，及基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付超出年度最高限額以上部分，對(duì)個(gè)人自付給予補(bǔ)助。
問(wèn)：大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助上限是多少？
答：大額補(bǔ)助從個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)6000元就開(kāi)始補(bǔ)，補(bǔ)助金額最高為30萬(wàn)元。
問(wèn)：享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助需不需要另交費(fèi)？
答：用人單位和個(gè)人都不需要另外交費(fèi)，所需資金從城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中列支。
問(wèn)：大額補(bǔ)助怎么樣結(jié)算？
答：參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，進(jìn)入大額補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算，不需要自己再跑到醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
參保人員異地就醫(yī)(含異地居住期間、轉(zhuǎn)診、外出突發(fā)疾病等)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)，就醫(yī)地已開(kāi)通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，實(shí)行即時(shí)結(jié)算；未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由參保人先行墊付再回到參保地按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
問(wèn)：政策實(shí)施中有哪些“特殊情況”？
答：一是繳費(fèi)年限不足的退休人員不能享受足額報(bào)銷(xiāo)比例，繳費(fèi)年限男不滿(mǎn)30年、女不滿(mǎn)25年，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)比例與基本醫(yī)療一樣，也是繳費(fèi)年限每減少一年，報(bào)銷(xiāo)比例降低3%。
二是參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，經(jīng)過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)后，再進(jìn)入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)。
問(wèn)：哪些醫(yī)療費(fèi)用是“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”？
答：“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”必須是符合診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍、藥品目錄等目錄規(guī)定，并且按照有關(guān)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算的費(fèi)用。
“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”包含經(jīng)過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人分擔(dān)、起付標(biāo)準(zhǔn)、乙類(lèi)藥品和乙類(lèi)診療項(xiàng)目個(gè)人先行自付10%以及醫(yī)用耗材定額內(nèi)個(gè)人先行自付部分。不包含目錄外醫(yī)療費(fèi)用和超限價(jià)、門(mén)診慢性特殊疾病超定額費(fèi)用。
問(wèn)：買(mǎi)了“惠瓊�！�，還能享受大額醫(yī)療補(bǔ)助嗎？
答：“惠瓊�！笔钦块T(mén)主導(dǎo)的商業(yè)保險(xiǎn)，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員如果已經(jīng)購(gòu)買(mǎi)了“惠瓊保A款”(或“惠瓊保B款”)產(chǎn)品，在一個(gè)自然年度內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)后，還有未報(bào)銷(xiāo)并且符合“惠瓊�！辟r付條件的，就可以進(jìn)入其理賠程序。
(本報(bào)�？�1月7日訊)
